Renseignements concernant l'enfant scolarisé :Nom de l'enfant : .................................................Prénom de l'enfant : .........................................
Date de naissance : .....................................................................
Adresse : .................................................................................................................
Code postal : ................................................. Ville : .................................................
Numéro de téléphone : .............................................................
Classe fréquentée pour cette année scolaire : ........................................................
Enseignant(e) :...........................................................
Renseignements concernant la famille de l'enfant scolarisé :Nom du père : .................................................... Prénom du père : .............................................
Profession du père : .....................................................................................
Nom de la mère : .................................................Prénom de la mère : ......................................
Profession de la mère : ...............................................................................
Adresse des parents : ....................................................................................................
Code postal : .......................................................Ville : ...............................................
Numéro de téléphone : ........................................................
Lieu où l'on peut joindre le père : ................................................................................
Tél. : .................................................................
Lieu où l'on peut joindre la mère : ................................................................................
Tél. : .................................................................
Personne(s) à contacter en cas d'urgence et leur(s) numéro(s) de téléphone : ..................................................................................................................................................................................................................................................................................
Personne(s) récupérant l'enfant à l'école et leur(s) numéro(s) de téléphone : .................................................................................................................................................................................................................................................................................
Accueils de loisirs périscolairesMême si votre enfant ne doit fréquenter que très rarement les accueils périscolaires, il doit s'inscrire impérativement au début de l'année scolaire.Votre enfant ira (cocher les cases correspondantes) :
- à l'accueil périscolaire du matin (7h30-8h20 ou 7h30-8h35 pour la maternelle du Parc ) :
OUI ( ) NON ( )
- au restaurant scolaire : OUI ( ) NON ( )
- à l'accueil périscolaire de 13h20 : OUI ( ) NON ( )
- à l'accueil périscolaire du soir (16h30-18h00) : OUI ( ) NON ( )
- à la garderie du soir (18h00 à 18h30) : OUI ( ) NON ( )
Dans le cadre des activités liées aux accueils périscolaires, je soussigné(e) : ................................... :
- autorise l'accueil de loisirs à utiliser l'image sur support multimédia (photo, vidéo) : ( ) OUI ( ) NON
- autorise mon enfant mineur à sortir de la structure accompagner par l'équipe pédagogique pour pique-niquer sur Feurs et dans des lieux habilités par les commissions de sécurité : ( ) OUI ( ) NON
Renseignements CAF :
Dans le cadre de l'aménagement du rythme de vie de l'enfant et suite au Contrat Enfance - Jeunesse liant la Ville de Feurs et la Caisse d'Allocations Familiales de Saint Etienne, veuillez compléter les rubriques ci-dessous :Nom de l'organisme versant vos prestations familiales : ..........................................................................
Votre numéro d'affiliation à cet organisme : ........................................................................................
Renseignements indispensables en cas d'accident :Afin d'être rapidement efficace lorsqu'un accident survient dans le cadre des accueils périscolaires, veuillez compléter les rubriques ci-dessous :Numéro de Sécurité Sociale : ......................................................................................................
Rappel antitétanique : ............................................................................................
Groupe sanguin : .....................................................................
Contre-indication : ....................................................................
Nom du médecin de famille à contacter en cas d'urgence : .........................................................................
Numéro de téléphone du médecin : .....................................................................................................
Au cas où vous ne pourriez être joint(s), autorisez-vous le responsable à prendre pour vous, les mesures d'urgence qu'il estimera nécessaires?
oui ( ) non ( )
En cas d'intervention des pompiers, le blessé est automatiquement acheminé vers le Centre Hospitalier de Feurs.
Eventuellement problèmes médicaux ou autres à communiquer : .....................................................................
...........................................................................................................................................................................
Monsieur et Madame (nom, prénom) .................................................................................................
- certifions l'exactitude de l'ensemble des renseignements donnés ci-dessus,
- attestons avoir pris connaissance du règlement intérieur des accueils périscolaires, de la fiche intitulée renseignements pratiques et du calendrier des vacances scolaires
- s'engagent à transmettre à l'accueil de loisirs périscolaire tout changement d'adresse ou de téléphone si besoin est.
A Feurs le : ..................................................
Signature du père : Signature de la mère : :
Fiche à rendre obligatoirement pour le vendredi 10 septembre 2010, dernier délai. Merci.
