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Formulaire Police Municipale

SURVEILLANCE DES HABITATIONS

« Opération Tranquillité Vacances »

Fiche de renseignements

La Police Municipale effectuera des passages réguliers pendant la période d'absence renseignée, nous prévenir en cas de retour anticipé ou de modification de date.

Nom(*)

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Prénom(*)

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Téléphone(*)

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Adresse de destination(*)

Entrée non valide

Téléphone pour vous contacter si besoin

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Adresse(*)

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Code postal(*)

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Ville(*)

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Adresse mail(*)

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Né(e) à(*)

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Née le(*)

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Date du départ(*)

Entrée non valide

Date du retour(*)

Entrée non valide

Existence d'un dispositif d'alarme(*)

Oui

Non

Entrée non valide

J'autorise la Police Municipale à pénétrer à l'intérieur de ma résidence(*)

Oui

Non

Entrée non valide

Personne à contacter pendant votre absence en cas de problème :

Nom(*)

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Adresse(*)

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Code postal(*)

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Ville(*)

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Prénom(*)

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Téléphone(*)

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Autres informations diverses à préciser

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La présente demande n’engage en aucune manière la responsabilité de la commune de FEURS en cas de cambriolages ou d’incidents.

POLICE MUNICIPALE / 2c Place Paul Larue / Faubourg Saint-Antoine / 42110 FEURS - Tél. : 04.77.27.06.69
E-mail : mairie.policemunicipale@feurs.fr

Date du jour(*)

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